Tratamentos

As últimas décadas foram marcadas por rápidos e notáveis avanços observados no campo da Medicina reprodutiva, com informações científicas que são introduzidas de modo rápido a todas as partes do mundo. Entretanto, as possibilidades como estas técnicas se aplicam e podem chegar às pessoas dependem de diversos aspectos sociais, econômicos e culturais. Este é, portanto, o nosso grande desafio no trabalho de cada dia, de proporcionar o melhor cuidado e o melhor tipo de tratamento, individualizado ao máximo, para se chegar ao objetivo, um bebê!

Reprodução Assistida: baixa e alta complexidade

É a técnica ou procedimento denominado de baixa complexidade. Necessita, para ser indicada, da presença de pelo menos uma das trompas permeáveis e que o homem tenha sêmen com pelo menos 5 milhões de espermatozoides de boa motilidade no final do preparo a que a amostra de sêmen é submetida no laboratório (teste de recuperação ou capacitação de espermatozoides).  Os ovários são estimulados e acompanhados por ultrassonografia até o momento próximo da ovulação.  A partir daí uma medicação subcutânea marca exatamente o momento da ovulação, que define um período fértil e uma janela de tempo para se fazer a introdução dos espermatozoides móveis selecionados no fundo do útero e na direção das trompas.   A inseminação pode ser indicada para casais com alterações leves no sêmen e/ou distúrbios de ovulação, casais homo afetivos femininos ou mesmo mulheres que querem engravidar por produção independente, estes últimos casos utilizando o sêmen de doador. A indicação também vai estar relacionada ao fator causal e idade*.

*Idade: Para os homens, a produção dos espermatozoides se renova a cada 65 dias, enquanto para as mulheres estes prazos são apertados pois se uma mulher nasce com cerca de 1 a 2 milhões de óvulos, eles são o seu capital que vai se distribuir ao longo de sua vida, até a menopausa. Quando a menina chega na puberdade, já são em torno de 300 mil pelos processos fisiológicos que vão ocorrendo durante a infância. Estima-se que uns 300 ou 400 serão aqueles que, durante os seus anos de possibilidade reprodutiva, espontaneamente poderiam ser preparados para ovular e receber um espermatozoide. A questão é básica, eles vão sendo utilizados, gastos e terão sempre biologicamente a idade de sua portadora. Se hoje sabemos que para o homem estas questões de tempo passam a ser importantes após 40 anos (claro, ele renova a produção, mas o organismo masculino se ressente de tudo o que o homem já viveu), para a mulher, esta repercussão do tempo é mais drástica: esta reserva ovariana, como chamamos, vai diminuindo e perdendo qualidade.

Método de reprodução humana assistida classificado entre as técnicas chamadas de alta complexidade. O encontro dos óvulos e espermatozoides, fecundação, que normalmente acontece na trompa vai ocorrer no laboratório. Por ser “fora do corpo”, vem daí a denominação ” in vitro”. O tratamento envolve o estímulo hormonal do processo ovulatório, acompanhamento de ultrassonografias transvaginais, a coleta dos óvulos sob uma sedação (a mulher dorme em torno de 15 a 20 minutos). Neste mesmo dia o homem colhe o sêmen por masturbação (como se fosse fazer um espermograma) ou a mostra de espermatozoides já deve estar disponível no laboratório. Os espermatozoides passam por um processo de seleção, para se definirem os melhores, “aqueles que chegariam nas trompas!”. Promove-se o encontro dos óvulos com os espermatozoides e segue-se a formação e o desenvolvimento dos embriões.

Técnica de fertilização também de alta complexidade, além do preparo hormonal dos ovários, segue-se um processamento das amostras de sêmen para escolha de um espermatozoide a ser injetado diretamente dentro de cada óvulo. Esta técnica é a melhor opção principalmente para os casos onde os fatores masculinos são muito importantes em relação a número e motilidade dos espermatozoides.

É uma das possibilidades naquelas mulheres sem uma causa aparente para a não-gravidez. A capacidade de induzir ovulações em pacientes anovulatórias foi um dos primeiros e mais importantes passos da endocrinologia reprodutiva. Atualmente existe uma série de agentes capazes de desencadear o desenvolvimento de óvulos, como por exemplo: o citrato de clomifeno, as gonadotrofinas e os inibidores da aromatase. Seu uso é muito difundido devido ao menor custo do tratamento e as menores chances de complicações.

À Fresco, ou seja, no ciclo onde são formados. Esta escolha vai depender da individualização do ciclo, das idades, da resposta ao estímulo ovariano (segurança em relação à prevenção de hiperestímulo), da indicação de avaliação genética antes de transferência, etc. São situações discutidas com os interessados.

Congelados, o congelamento, hoje por uma técnica chamada de Vitrificação, conserva embriões em temperaturas baixas, reduzindo a formação de cristais de gelo no seu interior, aumentando a chance de sobrevivência e manutenção da qualidade após o descongelamento, para que possam ser transferidos para o útero posteriormente, para conseguir uma gravidez.

Em ambas as condições o número de embriões a transferir segue hoje, além dos dados gerais do Conselho Federal de Medicina, uma avaliação bem precisa do desenvolvimento embrionário. A transferência de embriões com maior tempo de observação nas culturas no laboratório, denominados de blastocistos é o objetivo de referência.    

A FIV com óvulos de uma mulher jovem é o procedimento indicado quando não há mais condições para uma mulher de utilizar os próprios. É uma situação delicada entender e aceitar esta limitação temporal. Mas, ao mesmo tempo, é a oportunidade de realizar o sonho da constituição da família quando a natureza estabeleceu um limite fisiológico. Nesta situação, recorremos a um banco de óvulos.

Se faz mediante uma estimulação dos ovários por período de 8 a 10 dias, com o uso de medicações de uso subcutâneo, que tem por objetivo fazer com que haja um bom aproveitamento de folículos designados pela natureza para aquele ciclo de tratamento. Ao invés de um folículo que cresce no ciclo natural, assume a dominância do processo e chega sozinho no momento da ovulação, queremos vários crescendo, vários dominantes. São os folículos que crescem e assumem esta dominância os que podem conter os óvulos que estamos buscando. Anos atrás havia a necessidade de se esperar cada início de menstruação para também se iniciar um estímulo sobre os ovários. Hoje aprendemos que a natureza e as medicações que utilizamos nos permitem antecipar o início dos estímulos e aproveitar ao máximo os intervalos de tempo, quando o tempo é escasso e precioso para conduzir a coleta dos óvulos, como nos casos de um diagnóstico inesperado de câncer aonde o tratamento de alguns protocolos de quimioterapia vão determinar um grande comprometimento da função ovariana.

Meninas: Em meninas sem vida sexual ativa, mas que já estejam menstruando, uma alternativa à coleta de óvulos pela via vaginal é a coleta por via abdominal ou por vídeolaparoscopia. O congelamento de tecido ovariano é realizado na Fertipraxis. Se adolescentes, ainda que sem vida sexual ativa, mas que já estejam menstruando, é possível submetê-las ao processo de estímulo ovariano e coletar seus óvulos diante de uma situação de risco à sua fertilidade futura, como num diagnóstico de câncer, com necessidade de realização de rádio, ou quimioterapia.
Já no caso de crianças pré-puberes, isto é, que ainda não iniciaram a menstruação, o congelamento de óvulos não é possível. Atualmente, contudo, é possível realizar o congelamento do tecido ovariano delas antes de iniciarem uma quimioterapia, ou uma radioterapia.
Uma vez curadas, esse tecido pode ser reimplantado no ovário e fazer com que a criança volte a ter produção hormonal e eventualmente considere uma gravidez.

Meninos: Se adolescentes e já com ejaculações, congelar amostras seminais. Nos demais, é possível realizar o congelamento do tecido testicular delas antes de iniciarem uma quimioterapia, ou uma radioterapia.

Infertilidade

Conceito clássico: É a dificuldade de um casal obter gravidez no período de um ano tendo relações sexuais sem uso de nenhuma forma de anticoncepção. Dependendo da idade*(principalmente da mulher), esta avaliação de causas se inicia com 6 meses (Entre 35 e 39 anos), ou imediatamente (igual ou acima de 40 anos).
Infertilidade Social, situação onde a busca é para se preservar a possibilidade futura de uma gravidez ou aonde esta possibilidade não ocorreria espontaneamente pois não há os 2 gametas ( óvulos e espermatozoides) dentro do projeto parental, como casais de 2 mulheres, de 2 homens ( que vão também precisar de um útero solidário), produções outras chamadas independentes.

 Causas masculinas 

As causas de infertilidade ligadas ao fator masculino são: diminuição do número de espermatozoides, pouca mobilidade dos mesmos, ausência da produção de espermatozoides, vasectomia prévia, dificuldade na relação sexual, doenças sexualmente transmissíveis.

É a dilatação anormal das veias testiculares e ocorre principalmente após esforço físico. Pode ser acompanhada de sintomas como dor ou peso, ou assintomática. Homens férteis podem ter varicocele, ela deve ser considerada na avaliação do casal com dificuldades para gestar, principalmente relacionada a alterações de número ou forma dos espermatozoides, ou graus maiores de fragmentação do DNA dos mesmos, que podem ter consequências de diminuir a fertilidade. O melhor método de diagnóstico é o exame físico do homem. O tratamento da varicocele pode preservar a fertilidade e a função testicular, ou mesmo melhorar as condições para a fertilização in vitro, nos casos onde é muito importante.

Causas femininas

As causas de infertilidade ligadas ao fator feminino podem ser: distúrbios hormonais que impedem ou dificultam a ovulação (incluída aqui a síndrome dos ovários policísticos), endometriose, problemas na passagem das trompas devida a causas infecciosas anteriores ou obstrução mesmo, exemplo como ocorre na ligadura das trompas, alterações na cavidade uterina ou no colo do útero.

Síndrome dos ovários policísticos corresponde a uma doença caracterizada pela irregularidade menstrual associada a presença de sinais clínicos (aumento da pilificação, oleosidade na pele, acne) ou nos exames de sangue de aumento dos androgênios (Ex: testosterona e androstenediona) e pela imagem característica de ovários apresentando múltiplas imagens micro-císticas de até 10mm ao ultrassom. Para se fechar o diagnóstico dessa síndrome, é necessário que o paciente preencha 2 dos 3 critérios acima descritos. Cabe a lembrança que a imagem ultrassonografica isoladamente não determina o diagnóstico da síndrome, principalmente se for obtida em paciente que começaram a menstruar a menos de 8 anos. Outros pontos importantes da SOP são: usualmente está associada a obesidade (embora possa ocorrer em pacientes magras), a resistência insulínica aumentada e, muitas vezes acaba facilitando o desenvolvimento de síndrome metabólica nas pacientes (hipertensão arterial + diabetes + dislipidemia). A irregularidade menstrual na SOP está ligada a dificuldade e imprevisibilidade da ovulação. Com isso, essas pacientes apresentam dificuldades para engravidar. O tratamento dessa síndrome decorre inicialmente das mudanças de estilo de vida, onde se observa um retorno espontâneo da ovulação em pacientes que conseguem reduzir o peso corporal em 5-10%. Além disso, para aquelas que requerem um tratamento medicamentoso, podemos recorrer a indutores orais de ovulação, como o citrato de clomifeno e os inibidores da aromatase, ou eventualmente às gonadotrofinas injetáveis.

A endometriose é uma doença caracterizada pela presença de tecido menstrual fora do útero. A presença do tecido endometrial, que é aquele que determina a menstruação, fora da cavidade uterina pode determinar um quadro de dor intensa durante a menstruação e infertilidade. Os locais mais frequentemente acometidos pela endometriose são a pelve, principalmente os ligamentos uterinos e os ovários. Contudo, ela pode ocorrer em locais distantes,  como no pulmão ou no cérebro. O quadro da infertilidade associado a endometriose pode ser de origem mecânica, isto é, quando um foco de doença cicatriza e obstrui uma trompa, ou a torna fixa, dificultando o encontro do óvulo com o espermatozoide, ou então pode ser de origem inflamatória, isto é, quando os focos de endometriose estão em atividade, eles promovem uma intensa resposta inflamatória do organismo, fato que pode prejudicar a implantação dos embriões uma vez que cheguem ao endométrio no útero. Um ponto importante para pacientes com endometriose é que o tratamento dos sintomas álgicos usualmente impede que a paciente consiga uma gestação espontânea. Muitas vezes o tratamento para a infertilidade deve passar por uma cirurgia para diminuição da doença, ou então diretamente por uma fertilização in vitro.

Qualquer dificuldade anatômica das trompas ou tubas uterinas constitui um problema para a gravidez, uma vez que este é o local na mulher onde óvulo e espermatozoides se encontram, podendo ou não resultar a gravidez. Além de precisar de estar bem pérvias, permitindo esta passagem e encontro dos gametas, as trompas tem a função de transportar o embrião até a cavidade uterina, onde o embrião vai se implantar e ficar durante toda a gravidez, até o parto. Condições como processos inflamatórios de origem infecciosa, como nas doenças sexualmente transmissíveis, irritativos como na endometriose ou mesmo mecânicos como resultantes de operações sobre a pelve, a própria ligadura de trompas, vão definir a obstrução completa ou grandes dificuldades neste trânsito tubário.